Blastomicosis norteamericana
| ||||||||||
Blastomicosis norteamericana. Es una micosis general crónica, de origen respiratorio, que clásicamente se disemina por la piel, a veces a tejido subcutáneo, huesos y otros órganos.
Sumario
Historia
En 1894 Gilchrist, y en 1898 Gilchrist y Stokes, publicaron los dos primeros casos, y llamaron al hongo causal Blastomyces dermatitidis.
Etiología
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico que existe en los tejidos en forma de levadura (8 a 15 µ, raramente 30 µ.), con una pared gruesa característica (0,5 a 0,75 µ). La forma de levadura se reproduce por botones, y el botón típico se caracteriza por un gran volumen y por fijarse a la célula paterna mediante una pared persistente y poro ancho. A temperaturas menores de 300 C, B. dermatitidis crece en medio de glucosa de Sabouraud como micelio blanco que microscópicamente se compone de hifas a las cuales se unen directamente o por tallos laterales finos (conidióforos), pequeñas formas esféricas de 2 a 10 µ (comidios). Se ha demostrado hipersensibilidad cutánea y antígenos fijadores de complemento. Los ratones y otros animales de laboratorio son susceptibles de enfermedad experimental.
Epidemiología
La Blastomicosis se halla casi exclusivamente en Norteamérica: Canadá, México, América Central, norte de América Latina y en el 98% de los casos publicados en Estados Unidos, sin embargo, recientemente se han señalado casos en lugares de África muy alejados entre sí.
Afecta a personas de todas las edades, pero hay una frecuencia ligeramente mayor en la tercera y cuarta décadas de la vida. Los varones están afectados nueve veces más frecuentemente que las mujeres. El hombre se infecta inhalando comidios del suelo.
Se han señalado casos subclínicos en niños, pero las cutirreacciones no confirman que la reacción sea muy frecuente en determinadas áreas, como ocurre con la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Se han señalado casos múltiples en la misma localidad.
Anatomía patológica
La respuesta tisular característica a B. dermatitidis, es una combinación de supuración y granulomas de células epiteliodes con células gigantes. En el pulmón la enfermedad puede ser localizada o difundirse como bronconeumonía. Raramente se observan cavidades y nódulos circunscritos calcificados en los pulmones. Las lesiones cutáneas revelan en forma característica hiperplasia seudoepiteliomatosa y abscesos microscópicos en los cuales puede observarse B. dermatitidis después de tinción con hematoxilina y eosina. En hueso, tejido subcutáneo, meninges, próstata, epidídimo y otros órganos, el aspecto histológico es nuevamente una combinación de supuración y granulomas.
Manifestaciones clínicas
Blastomicosis pulmonar primaria
La blastomicosis pulmonar primaria benigna, suele ser una infección respiratoria leve (raramente una neumonía fulminante), con tos, dolor pleurítico y, a veces, hemoptisis. Cuando la enfermedad evoluciona, aparecen signos con síntomas generalizados de fiebre, anorexia y pérdida de peso. Los signos físicos quizá no sean muy manifiestos, sin embargo, puede haber más matidez, disminución de los ruidos respiratorios, y estertores.
Radiográficamente las manifestaciones varían desde el cuadro de una bronconeumonía aguda a las infiltraciones localizadas y las lesiones fibróticas a modo de tiras. Es frecuente la adenopatía hiliar, menos los nódulos localizados, y raras veces hay cavidades. Aunque es frecuente la cavidad de la pleura, el derrame en forma característica resulta extraordinariamente raro.
Blastomicosis cutánea
Aunque la blastomicosis cutánea tiene origen respiratorio, muchos pacientes se quejan inicialmente de lesión cutánea, solitaria o múltiple. Las pápulas o pústula inicial evoluciona durante semanas o meses hasta producir una lesión verrugosa o ulcerada. El borde que avanza de la lesión es serpiginoso, de color rojo o violáceo oscuro, elevado, elevado en 1 a 3 mm, con borde externo vertical.
La base de la lesión contiene pequeños abscesos, de los cuales pueden demostrarse las células de levadura características, con yemas. El área central puede transformarse en costra o, en lesiones viejas, tener tendencia a ala curación dejando una cicatriz atrófica delgada. En contraste con la lesión cutánea que sigue a la implantación accidental en el laboratorio, no se observa linfadenopatía regional.
Otras blastomicosis generales
Una forma subcutánea de la enfermedad está constituida por nódulos únicos o, más frecuentemente, múltiples, blandos o duros, que se palpan profundamente debajo de la piel.
Pueden aumentar de volumen y transformarse en abscesos prominentes, que en diversas etapas contienen pus. La piel que recubre los nódulos puede tener color ligeramente rojizo.
Son frecuentes la osteomielitis o la periostitis de los huesos largos o el caquis. La primera manifestación de la enfermedad puede ser un absceso de psoas. A veces hay artritis séptica, sola o por extensión del hueso. La blastomicosis genitourinaria se observa con frecuencia, y se manifiesta por dolor e hinchazón de epidídimo, próstata y vesículas seminales.
Puede haber también participación del sistema nervioso central, ojos, suprarrenales, tiroides y laringe. En contraste con la blastomicosis sudamericana, el tubo digestivo casi nunca está afectado.
Diagnóstico
Aunque las lesiones cutáneas suelen ser muy sospechosas, el diagnóstico de la blastomicosis se confirma descubriendo células de levadura con yemas típicas en preparaciones directas o aislando por cultivo B. dermatitidis del pus de las lesiones cutáneas y subcutáneas. Cuando resulta apropiado, puede hacerse también cultivo de esputo, orina, líquido cefalorraquídeo, médula ósea y tejidos obtenidos por biopsia o en la necropsia.
Las cutirreacciones suelen ser negativas y, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad, las técnicas serológicas suelen mostrar un título elevado o una reacción positiva solamente para Histoplasma capsulatum.
La forma pulmonar de la enfermedad raramente se diagnostica ni clínica ni radiográficamente; suele pensarse que se trata de una tuberculosis o –menos frecuente– de sarcoidosis, neumonía bacteriana aguda, proceso maligno u otras micosis más comunes en la zona geográfica correspondiente. Las lesiones de la piel hacen sospechar carcinoma basal, tuberculosis, sífilis noduloulcerosa, piodermitis u otras micosis. Algunas otras manifestaciones generales remedan las de la infección tuberculosa o estafilocócica.
Tratamiento
Se ha empleado la anfotericina B (Liposomal) para todas las formas de la enfermedad. Los detalles para su administración pueden consultarse a propósito de la histoplasmosis. Se necesita más bien una dosis menor en este caso; para la infección de otros órganos o tejidos que no sean el hueso, suele bastar con 1 ó 2 g al día. La 2-hidroxiestilbamidina, administrada por vía venosa, probablemente resulte menos tóxica que la anfotericina B y ha sido eficaz en muchos pacientes. La dosis usual ha sido de 225 mg al día y 8 g para todo un tratamiento.
Según estudios iniciales, un nuevo antibiótico antimicótico, X-5079C, parece ser eficaz y bien tolerado. Las instrucciones para su empleo se dieron a propósito de la histoplasmosis. Muchas veces está indicado el drenaje quirúrgico de los abscesos. Se recomienda quimioterapia antes de operar y después.
Pronóstico
La infección pulmonar benigna es rara. Si no se trata la blastomicosis constituye una enfermedad crónica y generalmente progresiva. La lesión cutánea puede diseminarse ampliamente, y tal enfermedad diseminada acaba siendo mortal en el 10 a 30% de los casos.
Excepto los pacientes moribundos, la quimioterapia suele lograr una rápida recuperación, sin embargo, se han observado recaídas que han exigido terapéutica adicional en el 10 al 15% de los casos.
Fuentes
- Dr. Paul B. Beeson y Dr. Walsh McDermott. Tratado de Medicina Interna. Tomo I. Pág. 309. Edición Revolucionaria. Instituto Cubano del Libro La Habana. Cuba. 1973.
- Información sobre Blastomicosis norteamericana. Consultado: 23 de enero de 2013. Disponible en: www.diccionario.medciclopedia.com
