Esofagitis por Cándida

Esofagitis por cándida

Esofagitis por cándida. Es una infección candidiásica del esófago, el conducto que lleva el alimento desde la boca hasta el estómago.

Concepto

Infección del esófago por cándida.

Epidemiología

La candidiasis esofágica es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes infectados por HIV, con 36 prevalencia del 10%, en los cuales se considera enfermedad marcadora de SIDA. Se relaciona con inmunosupresión profunda (CD4 < 200 cel/mm3) y ocurre en fases tardías de la historia natural de la infección por HIV. Luego de la localización orofaríngea, es el sitio más frecuente de afectación gastrointestinal por Cándida. Candida Albicans es la causa más común de esofagitis (70-80%), aunque otras especies también se han descripto como C. tropicalis, C. krusei, C. Glabrata, C. parasilosis y C. Dubliniensis.

Factores predisponentes

Cualquier estado de inmunodepresión es un factor predisponente para su desarrollo. La supresión de la producción de ácido gástrico (tratamiento con IBP prolongado), uso de antibióticos, anormalidades esofágicas funcionales o mecánicas, enfermedades endócrinas como DM, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, edad avanzada, alcoholismo, desnutrición y uso de corticoides

Presentación clínica

Asintomática en aproximadamente 20% de los pacientes. Las manifestaciones clínicas más comunes son disfagia, odinofagia y dolor torácico retroesternal. La presencia de candidiasis orofaríngea y disfagia es predictor de esofagitis candidiásica concomitante. Sin embargo la ausencia de muguet no excluye el diagnóstico debido a que 10% afectan únicamente el tercio distal.

Características endoscópicas

Las formas de presentación pueden ser seudomembranosa o típica, granulomatosa o nodular y ulceradas que son formas menos frecuentes.El diagnóstico definitivo se realiza con la visualización endoscópica de las lesiones esofágicas a través de VEDA, lo que permite la toma demuestra para estudio citológico e histológico. La ausencia de lesiones macroscópicas tiene alto valor predictivo negativo por lo que no estaría indicado las biopsias mucosas. La lesión característica son las seudomembranas o placas blanquecinas, en forma aislada o confluentes, que tapizan la mucosa esofágica, la cual se encuentra eritematosa y friable. Cuando la infección es severa pueden observarse ulceras.

Según las características endoscópicas (Clasificación de Wilcox) se clasifica:

• Grado1: Placas blanquecinas, escasas que ocupan menos del 50% de la extensión de la superficie esofágica.

• Grado2: Placas o exudados blanquecinos numerosos que ocupan más del 50% de la extensión de la superficie esofágica.

• Grado3: Placas confluentes lineales que ocupan menos del 50% de la extensión mucosa, que condicionan disminución o estenosis de la luz esofágica que se reduce con la insuflación.

• Grado4: Placas confluentes blanquecinas que ocupan más del 50% de la extensión de la superficie esofágica y condicionan estenosis de la luz que no se reduce con la insuflación.

Pronóstico

La esofagitis generalmente se puede tratar en forma efectiva. El pronóstico depende del problema del sistema inmunitario que hace que la persona desarrolle la infección. Posibles complicaciones.

• Orificios en el esófago (perforación).
• Infección recurrente.
• Diseminación de cándida a otros sitios en el cuerpo.

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se establece con la endoscopía y la toma de biopsias o cepillado para anatomía patológica y cultivo. La sensibilidad diagnóstica del cepillado es mayor que la histopatología. En pacientes de alto riesgo la presencia de síntomas y signos justifica el inicio empírico de antifúngicos evaluando la respuesta terapéutica a través de la desaparición de síntomas y signos generalmente entre el 3º y el 5º día de tratamiento.

Tratamiento

• Algunos autores ante la sospecha de esofagitis candidiásica, recomiendan un ensayo terapéutico con fluconazol antes de realizar la endoscopía diagnóstica. Esta medida se considera una alternativa costo-efectiva. La mayoría de los pacientes tendrán resolución de sus síntomas dentro de los 5-7 días del iniciado el tratamiento.
• Si los síntomas no mejoran en 3-4 días, debe realizarse VEDA con biopsia y/o cepillado, ya que probablemente existe coinfección con otros gérmenes como CMV y HSV
• El tratamiento de elección es con fluconazol a dosis de 200-400 mg/día (3-6 mg/kg) por 14-21 días siendo de elección la vía oral
• En pacientes que no toleran la vía oral se puede administrar vía endovenosa fluconazol 400mg/día.
• Tasa de respuesta terapéutica de 80-90%
• Se debe realizar monitoreo con hepatograma (hepatotoxicidad por flucanazol)
• Ante refractariedad al fluconazol se puede indicar: itraconazol solución 200mg/día, posaconazol suspensión 400 mg dos eces por día, voriconazol vía oral o endovenoso 200 mg dos veces día, caspofungín 50mg/día durante 14-21 días
• En pacientes con SIDA se recomienda el tratamiento con HAART para reducir las recurrencias de la enfermedad
• No hay evidencia del beneficio de la profilaxis secundaria.

Fuentes

• Colectivo de autores. Manual MERK. Pág 87